【護理影像志】
“三查七對”，執(zhí)行醫(yī)囑曾經(jīng)是護理工作的代名詞，而在江蘇省腫瘤醫(yī)院（南京醫(yī)科大學附屬腫瘤）有這樣一群人，她們不是只會打針、發(fā)藥的“小護士”，而是利用專科知識為患者解決疑難問題的“大專家”。她們中有已經(jīng)單獨開設專科門診16年的國際造口專家，帶領的專科年門診量近萬人；有為300多斤患者成功靜脈置管的靜療護士，有用自創(chuàng)中藥貼止住患者難治汗證的中醫(yī)護理人……據(jù)悉，該院已經(jīng)開設傷口造口、淋巴水腫、血管通道、腫瘤營養(yǎng)、腫瘤心理等護理專科門診，在腫瘤患者護理上對接國際先進理念、開展最新診療技術(shù)，一直走在行業(yè)前列。在“5·12”國際護士節(jié)來臨之際，我們走近這些護理專家，了解她們?yōu)榛颊呓饫Ъ傠y的故事，感受他們“永遠為患者做對的事”的堅持。
肚子上開“口”，糞水呼呼往外冒
“您的學生在護理造口過程中，遇到一個貼不住造口袋的患者……來門診處理了兩次，也是當天回去就漏了。是個小腸造口，就隔一兩分鐘就這么排一次，給他用了水膠體也貼不住……”
羊麗芳是江蘇省腫瘤醫(yī)院的江蘇省第一批國際造口治療師、淋巴水腫治療師，在她的微信里，有著不少這樣的求助短信，這條求助來自甘肅的護士小劉，小劉發(fā)來的視頻里，患者肚子上的造口，汩汩地往外冒糞水，止都止不住。通過羊麗芳的遠程指導，解決了患者的大難題。
有位女患者來造口門診的時候，造口完全凹陷在里面。造口袋動不動就滲漏，糞水污染傷口，還弄臟床單被褥。通過調(diào)整后造口袋終于貼住了，患者的丈夫特別感激，他說以前造口漏了就要幫忙換，現(xiàn)在終于能睡一個好覺了。
腸癌、膀胱癌等發(fā)病率在逐漸增高，手術(shù)后需要腸道、尿道造口的患者也越來越多。隨著外科手術(shù)水平的提升，可以保住肛門的低位直腸癌患者多了，但需要做臨時造口的患者也多了。臨時造口會在身體上存在3-6個月，形狀不規(guī)則，并且都是水樣便的回腸造口，更容易出現(xiàn)造口袋貼不住的情況。專科護理解決了這類患者的難題，不僅提升他們的生活質(zhì)量，也提升戰(zhàn)勝疾病的信心。
江蘇省腫瘤醫(yī)院傷口造口門診成立于2007年，處理各類急慢性傷口。江蘇省腫瘤醫(yī)院是國際造口治療師學校的臨床實習基地，院外疑難傷口、造口護理會診門診量不斷上升，至2022年省腫瘤醫(yī)院傷口造口年門診量達到9600人次左右，2015年首先開設淋巴水腫綜合消腫治療門診，至今治療約600例纖維化嚴重的淋巴水腫患者。大大提高了淋巴水腫患者的生存質(zhì)量。
“生命管道”出問題，“碼”上就能咨詢
腫瘤治療藥物通常毒性大，腐蝕性強極易對血管內(nèi)壁和皮膚造成損傷，因此要為患者開通一條中心靜脈通路，PICC就是一群具有專業(yè)資質(zhì)的專科護士為患者開通的生命通道。維護得當，這根管可以在病人體內(nèi)“呆”上一年左右的時間，減少患者反復治療穿刺的痛苦，既可以解決病人的化療問題，還能解決病人長期營養(yǎng)的問題，但植入和維護，都會遇到難題。與其他醫(yī)院PICC多散在各個科室不太一樣的是，江蘇省腫瘤醫(yī)院從2012年就設置了全院集中的血管通路中心，解決各種臨床疑難置管問題，不少患者到這個門診，已經(jīng)是抱著最后一絲希望。
“我們的置管患者中，有300多斤完全找不到血管的患者，有90多歲戴著心臟起搏器的老人……我們在心電、超聲引導下，為患者一舉成功置管。”血管通路中心施如春護士長告訴記者，有些置管還需要在體內(nèi)打“隧道”。“我們接診過一位喉癌的疑難患者，手臂上淋巴水腫無法輸液，輸液入口在股靜脈上，也就是在大腿根部。如果PICC導管置在這里，患者走路上廁所都會很困難，于是我們想辦法做了一個很長的隧道，把導管入口從股靜脈移到大腿上，成功讓導管保留了一年時間，完成了它的治療使命。”
導管不僅要能放得進身體，還要管得好。很多患者回家以后護理不當，可能會導致并發(fā)癥的發(fā)生，所以要重視全程管理。施如春介紹，現(xiàn)在，他們給每一位患者的維護手冊上都會貼上護理平臺的碼。通過掃碼進群，患者回家后有問題也能及時聯(lián)系群里的老師咨詢，實現(xiàn)自主居家護理。
“我們目前有8名血管通路專科護士，全年置管量達到了7000多人次，門診維護量達15000多人次，個華東地區(qū)處于前列，還承擔了周邊省份的疑難置管會診任務。科室目前還開展了多項科研項目，承擔了江蘇省腫瘤專科護士和靜脈治療專科護士的培訓及實踐任務，每年全國各地慕名來進修的護士就有百余名。”施如春說，“生命不息，脈通不止，只要患者生命不停息，我們就能為他開通靜脈通路”。靜脈治療需求量很大，她們希望能培養(yǎng)出一顆顆“種子”散播出去，讓先進技術(shù)惠及更多患者。
小小臍貼，三天止住患者“大汗淋漓”
“我是學中醫(yī)護理出身的，到了臨床以后，也希望能夠?qū)W以致用，把所學運用到腫瘤治療上去。”在鮑婷婷看來，腫瘤患者首先要接受手術(shù)治療、放化療等標準治療流程，中醫(yī)可以作為各種治療的輔助治療，解決患者治療過程中各種副反應難題。
汗證就是非常常見的一種副反應。鮑婷婷告訴記者，腫瘤患者的汗證不同于普通人的出汗，可能比日常門診上能見到的盜汗患者要嚴重得多。她遇到過一位化療后的患者，一動不動都能滿身大汗，汗?jié)竦酵高^病員服，連病床上的墊子上都有好大一塊濕印，現(xiàn)代醫(yī)藥也沒有很好的辦法。“我在查資料的時，想到可以運用酸味中藥收澀的作用，可以用來固攝汗液，于是我就選了五味子，穴位則取的是選擇了有著‘一源三歧’之稱的神闕穴，從中醫(yī)角度而言，它位于臍中，是任、督、沖脈的三條經(jīng)絡的‘交通要道’，同樣從現(xiàn)代醫(yī)學角度而言，臍是腹壁的最后閉合處,表皮角質(zhì)層較薄，因此這個穴位更利于藥物的滲透和吸收，這也是我后期研究和發(fā)明處理腫瘤治療常用的治療方式。”
五味子磨成粉貼在肚臍，一天4-6小時，敷下來患者的汗就少了很多，很多患者三天就完全緩解了。后來鮑婷婷還改進了藥方，根據(jù)腫瘤患者肝瘀、氣陰兩虛的基本病機加了益氣養(yǎng)陰柔肝的藥物，還添加了解表透皮的桂枝，以醋作為溶劑調(diào)和藥粉，一來防止藥粉直接填在臍部不易清洗，二來增加其收澀斂汗的效果。對于容易過敏的患者，她采用攤藥法，填加綿紙防治藥物直接接觸開來的刺激性。數(shù)度改進形成了成熟的“扶正斂汗貼片”。現(xiàn)在省腫瘤醫(yī)院好多患者只要一有汗多的情況，就會開扶正斂汗貼片，5天的有效率高達90%。
鮑婷婷用中醫(yī)藥來解決患者腫瘤治療相關副反應的難題還有很多，比如止吐藥止不住的惡吐，打針解決不了的呃逆，化療帶來的便秘、神經(jīng)毒性等等，都可以用中醫(yī)適宜技術(shù)來解決。發(fā)揮中醫(yī)藥的作用，鮑婷婷還有很多研究規(guī)劃。“防大于治，治療的速度永遠趕不上發(fā)病的速度。我們中醫(yī)最擅長講的就是治未病，從本身體質(zhì)的偏頗開始糾正，就能很好地去防腫瘤。”
敘事護理，心理會診當好醫(yī)患“情緒守門人”
“沒事的，會好的，堅強點，樂觀點，這樣的安慰對患者來說其實很蒼白。”安慰腫瘤患者，很多人都會說出以上這些詞，但實際上對于患者的安慰是有限的。江蘇省腫瘤醫(yī)院心理護理學組組長程芳說，她們很早就意識到了心理支持對癌癥患者的重要性，在2013年成立了心理小組，2018年又將敘事護理引入到了工作中。與蒼白的安慰不一樣的是，敘事護理會教授護士溝通技巧，采用共情式傾聽與回應，給予患者和家屬正向引導，幫助患者和家屬重建積極的應對方式，緩解負面情緒，減輕心理痛苦。
心理護理學組成員與患者交流
目前該院心理學組核心成員有十幾人，聯(lián)絡員有三十多人，大多獲得了國家二級或三級心理咨詢師資質(zhì)，分散在醫(yī)院各個科室。患者入院后，會接受心理痛苦篩查，對患者進行分級心理干預，必要時轉(zhuǎn)入精神科，進行藥物治療。
程芳的手機號，也成為全院的心理會診熱線號碼。對梳理出來的需要重點關注的患者，心理護理學組每個月都會有專門的工作人員來負責心理會診，這些“值月護士”基本都有二級或三級心理咨詢師資質(zhì)，在敘事護理方面也小有心得。在患者愿意的情況下，心理護理學組護士會和患者溝通上1-2個小時，之后視患者情況也會有跟蹤隨訪。
“撥通心理會診熱線號碼的，除了患者和患者家屬，還有護士、實習生等。”程芳說，腫瘤患者在疾病診治過程中，時常會有負性情緒的產(chǎn)生，面對腫瘤患者的醫(yī)護，也會承受更多患者的負面情緒，面對的沖突也會更多，這部分醫(yī)護大多生活上也處在“上有老下有小”的階段，家庭負擔很重，工作壓力大，所以醫(yī)院心理小組也經(jīng)常開展心理活動，像是“巴特林小組活動”聚焦醫(yī)患關系的討論；疫情期間調(diào)研全院護士壓力，在每個大科層面開展感恩訓練；通過線上讀書會，閱讀溫暖的文字來緩解醫(yī)護壓力……“心理護理學組要做好醫(yī)患情緒的‘守門人’。”程芳表示。
通訊員 胥林花 常惜悅
實習生 駱靜
揚子晚報/紫牛新聞記者 楊彥
