近日，家住內蒙古通遼市的宋女士向揚子晚報紫牛新聞爆料稱，自己通過保險中介大童保險銷售服務有限公司員工張某購買了富德生命重疾險。然而，在查出自己患有宮頸原位癌并確診后，多次詢問張某，被告知無法理賠。宋女士氣憤之下通過自學相關保險知識，并仔細研究保險合同條款，最終成功獲賠。但宋女士要求大童公司對張某不負責任的行為進行處理時，卻一直得不到滿意的答復，于是她向本報進行了反映。記者聯系大童公司，一名工作人員稱因涉及投保人隱私，是否對張某進行處理也屬于公司機密，不便向記者透露。
通過保險中介購買重疾險，被告知無法理賠
“2024年8月31日，我通過大童保險銷售服務有限公司內蒙古呼和浩特分公司員工張某買了富德生命重疾險，一年的保險費用超過4845元。同時，我還購買了另一家保險公司的百萬醫療險。當初我是通過朋友介紹，看了張某發布的推薦視頻，聯系上她并加了微信。當時有許多保險公司可選，我也是信任張某，這才選購了富德生命重疾險。”家住內蒙古通遼市的宋女士告訴揚子晚報紫牛新聞記者，沒想到當年12月感覺不舒服，便到醫院作檢查，發現患了癌癥。讓宋女士沒有想到的是，在后續的交流中，她遇到了一系列困擾。
宋女士告訴記者，因為大童保險銷售服務有限公司是第三方保險服務公司，其宣傳的宗旨是站在第三方角度，替客戶分析推薦適合客戶的保險產品，且稱當需要理賠時，可以幫助客戶提供專業的理賠知識和進行理賠跟蹤。為此，她第一時間向張某咨詢，還把病理報告發給對方。
然而，宋女士得知的答復是不能理賠?！皬埬掣嬖V我，稱2020年重疾新規對‘原位癌’有新的定義，即使我這個是‘原位癌’也不符合理賠條件，并且說我這個還沒發展成‘原位癌’。她還強調稱，2020年以后無論買的哪家保險公司的重疾險，都不包含‘原位癌’，說這是國家新修訂的規定?！彼闻扛嬖V揚子晚報紫牛新聞記者，當時她天真地相信張某說的2020年以后所有保險公司的重疾都不包含“原位癌”，可能是自己這個重疾險買晚了。
不過，宋女士經過反復查詢發現，很多跟她一樣的患者都理賠成功了，便告知了張某。張某自稱跟公司的理賠專家溝通過，答復還是不能理賠。但可以在做完手術后，看能不能獲得她購買的另一險種百萬醫療的報銷資格。揚子晚報紫牛新聞記者采訪得知，宋女士購買的重疾險可直接理賠，而百萬醫療險則需要在住院結束后再看夠不夠資格報銷。
她苦研保險知識看到希望，自行索賠獲賠45000元
“在此之前，我對保險相關知識不怎么了解，選擇絕對信任，完全聽從她的推薦。當被告知無法理賠后，我無法理解，決定好好研究一下?！彼闻扛嬖V揚子晚報紫牛新聞記者，當時生病本就心情不好，當得知無法理賠后，更是整夜失眠。
經過自學后，宋女士這才得知，每個疾病都有它的編碼，她所患的病cin2-3的疾病編碼相對應的就是“原位癌”，并發現張某跟她解釋的話語存在前后矛盾的地方，便決定自己來解決。
隨后，宋女士拿出自己的保險合同，逐字逐條仔細閱讀，在“輕癥”里赫然發現“原位癌”就在保障范圍，且符合兩個條件就可以申請理賠：1、活檢病理報告（她已發給了張某）；2、對病灶進行積極治療（當時已經預約做手術）。
“按照保險條款，就是說我做完手術后，就可以拿著相關資料進行理賠。而張某明確我的病癥不屬于‘原位癌’，即使是‘原位癌’，保險合同里也不包含它。”宋女士告訴記者，多次的溝通中，張某稱可以幫自己試一試，但理賠希望渺茫，不要抱太多希望，甚至說如果有質疑可以起訴打官司。
圖為宋女士保險合同的相關條款
她于2024年12月19日在醫院接受了手術治療。出院后，康復中的宋女士于2005年 1月6日到當地富德生命保險公司提交了理賠資料，資料中就包含了她發給張某的那份病理報告。
揚子晚報紫牛新聞記者從宋女士提供的證據看到，2025年1月21號，她成功收到理賠成功的通知，并由保險公司賠付45000元，同時自2025年9月1日起豁免重大疾病保險（基本部分）應交的續期保險費。
投訴僅被口頭批評？大童保險：涉及投保人隱私不便透露
宋女士稱，自己受到了病痛的折磨以及張某不專業回復而帶來的雙重傷害，心里一直抹不直，于是決定向大童保險投訴張某。然而，她多次向大童保險呼和浩特分公司及北京總部投訴，客服先是說張某沒過錯，有過錯的是她咨詢的理賠專家。后又稱，張某已受到公司內部處罰，但不能對其透露。經多次聯系，最終宋女士被告知，張某受到公司口頭批評。
“明顯是為張某開脫，作為一個專業的中介保險銷售機構，應該非常專業，但卻表現得很業余。如果我不自行去理賠，或者是錯過了理賠的時間，算算我要遭受多大的損失？”宋女士氣憤地對揚子晚報紫牛新聞記者說，她和愛人每年為購買保險要支付約18000元，其中近12000元是通過大童保險公司購買的，想要的就是專業服務，沒想到換來的卻是失望。
圖為宋女士理賠成功
隨后，揚子晚報紫牛新聞記者致電大童保險銷售服務有限公司，并提供了宋女士的保單號，接電話的工作人員稱非投保人來電，無法提供相關情況說明。記者又聯系了大童保險銷售服務有限公司呼和浩特分公司客服人員，在應對方要求提供了證件后，這名一直參與處理宋女士投訴情況的工作人員說，因涉及到投保人的個人隱私，這也屬于公司的機密，她不便向記者透露宋女士投訴后處理的相關情況。她稱，需要向領導匯報后，由領導決定是否配合記者的調查采訪。記者發稿時，未收到大童保險銷售服務有限公司方面的回應。
律師：侵犯投保人知情權，幸未造成嚴重后果
上海中聯（南京）律師事務所王捷律師告訴揚子晚報紫牛新聞記者，在該起案例中，投保人簽訂了格式合同，而作為專業人士的大童保險銷售服務有限公司的員工，應該知曉宋女士符合理賠的條款，有提醒及配合宋女士理賠的義務。然而，她卻給予錯誤的回復，不管有意或者無意，這明顯侵犯了作為消費者宋女士的權益。所幸，未給宋女士造成不能理賠或者錯過理賠時間的嚴重后果。
王律師稱，根據我國《消費者權利保護法》的相關規定，消費者的知情權主要包括以下幾層含義，其一，消費者有權要求經營者按照法律、法規規定的方式標明商品或服務的真實情況；其二，消費者在購買、使用商品或者接受服務時，有權詢問和了解商品或者服務的有關情況；其三，消費者有權知悉商品或者服務的真實情況。很顯然，從宋女士與保險銷售服務公司員工的微信對話截圖來看，公司存在失職行為。
王律師告訴記者，宋女士在購買保險時，基于對張某專業背景的信任，選擇了她推薦的保險產品。但在后續理賠過程中，又因張某的不專業答復導致宋女士面臨無法理賠的困境，這在一定程度上侵犯了宋女士的權益。保險中介機構和保險公司應確?？蛻舫浞至私馑徺I產品的保障范圍、理賠條件等關鍵信息，避免因信息不對稱而損害消費者權益。
此外，宋女士因中介誤導而遭遇的理賠難題，也反映出其公平交易權受到侵害。公平交易權是指消費者在購買商品或接受服務時，享有公正、合理地進行市場交換行為的權利。因此，宋女士在認為自己的權益受到侵害，并向提供服務的保險公司提出自己的訴求，服務機構理應作出積極回應，并妥善處理。
北京市中聞律師事務所李亞律師認為，保險中介是第三方機構，保險公司對于保險中介的推薦和銷售行為有監督責任。對保險合同條款有爭議且條款有兩種以上解釋時，法院或仲裁機構會作出有利于被保險人的解釋。公眾在購買保險時應仔細審查保險合同，特別是免責條款和特別約定等內容。同時，消費者應學習保險相關知識，了解常見保險產品的特點和理賠流程，在購買保險和理賠過程中，注意保留相關的溝通記錄、合同文件、醫療報告等證據，以便在發生糾紛時能夠有效維護自己的合法權益。
揚子晚報/紫牛新聞記者 梅建明
校對 潘政
